Cilj Vodiča je da svako rađanje protekne u fizički i emocionalno bezbednom okruženju, uz kontinuiranu praktičnu i emotivnu podršku ljubaznog i stručno obučenog osoblja. Foto: Freepik

/11 /11

Na 68. Ginekološko akušerskoj nedelji u organizaciji Srpskog lekarskog društva, predstavljen je nov Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za fiziološki vaginalni porođaj.

Kako se navodi u uvodnom delu Vodiča, preporuke imaju za cilj da unaprede zdravlje žena i obezbede kvalitetnu, standardizovanu i dostupnu zdravstvenu zaštitu svakoj ženi tokom porođaja.

Cilj Vodiča je da svako rađanje protekne u fizički i emocionalno bezbednom okruženju, uz kontinuiranu praktičnu i emotivnu podršku ljubaznog i stručno obučenog osoblja.

Ovakav pristup zasniva se na uverenju da većina žena želi prirodan porođaj kao način ličnog ostvarenja i aktivnog učešća u donošenju odluka koje se tiču njihovog tela i porođajnog iskustva.

Šta se menja?

Sve preporuke idu u pravcu veće informisanosti žena o porođaju još tokom trudnoće, poštovanja prava žena na porođaju, unapređenu komunikacije sa zdravstvenim radnicima i što prirodnijem, neometanom porođaju kad god je to moguće.

Žene će moći da biraju porodilište sa ili bez uputa, pratnja na porođaju je poželjna, u porođajnu salu se uvode tek kad za to dođe vreme, dozvoljava se kretanje tokom kontakcija, a biće omogućeno trudnici i da unosi hranu i tečnost tokom porođaja.

Rutinske procedure poput klizme, brijanja i uzimanja karličnih mera biće stvar izbora.

U nastavku sledi detaljno pojašnjenje ključnih preporuka. Pročitajte kako će porođaj izgledati ako se ove preporuke budu poštovale i sprovodile dosledno i u svakom porodilištu.

Informisanost i pravo na izbor – trudnica bira porodilište bez obzira na uput

Trudnicama treba obezbediti edukaciju, informacije o porođaju i pravo da biraju porodilište bez obzira na uput. Porođaj je hitno stanje, pa svaka ustanova mora pružiti pomoć. Žene se podstiču da mirno i spremno dočekaju porođaj u najbližoj ustanovi.

Prema važećim pravnim aktima u Srbiji, porođaj se smatra hitnim stanjem, te se preporučuje da sve zdravstvene ustanove pruže trudnici neophodnu pomoć bez obzira na to da li ima uput i da li je on namenjen baš toj ustanovi.

Nega tokom porođaja: slobodno kretanje, prusustvo partnera

Tokom porođaja, trudnici bi trebalo omogućiti slobodno kretanje i zauzimanje položaja koji joj najviše odgovara (osim ležanja na leđima), prisustvo bliske osobe uz poštovanje njene privatnosti i želja, kao i adekvatne higijenske mere – uključujući pranje ruku, upotrebu zaštitne opreme i sterilnih rukavica kada je to potrebno – kako bi se obezbedila bezbednost i prevencija infekcija za sve učesnike u porođaju.

Prisustvo bliske osobe na porođaju trebalo bi da bude omogućeno svakoj trudnici u skladu sa tehničkim mogućnostima ustanove, uz prethodnu edukaciju pratioca o pravilima ponašanja, osnovama porođajnog procesa i načinima podrške, uz obavezu čuvanja privatnosti i uz poštovanje propisanih procedura ustanove, dok osoblje treba da pruža potrebne informacije o toku porođaja i planiranim medicinskim intervencijama, a eventualnu nemogućnost prisustva pratioca neophodno je pravovremeno saopštiti trudnici.

Komunikacija i interakcija sa trudnicom tokom porođaja

Tokom porođaja, komunikacija sa trudnicom mora biti dostojanstvena, jasna i sa puno poštovanja. Svaka žena treba da dobije podsticaj da postavlja pitanja, da dobije dovoljno vremena za donošenje odluka i da u tome ima stručnu podršku osoblja. Važno je da se obraćanje trudnici zasniva na njenim individualnim, kulturnim i verskim potrebama, uz punu emocionalnu i fizičku podršku tima koji je prati kroz porođaj.

Svi članovi osoblja bi trebalo da joj se predstave, objasne svoju ulogu i obrate joj se jasnim, razumljivim jezikom, proveravajući da li je sve razumela i da li ima dodatna pitanja.

Poželjno je da trudnica sama kaže kako želi da joj se obraćaju, a komunikacija treba da bude profesionalna, mirna i puna empatije, uz poštovanje privatnosti i ličnog dostojanstva.

Trudnica ima pravo da se u toku porođaja predomisli u vezi sa prethodnim odlukama, a to treba uvažiti. Neophodno je da joj se objasne sve opcije za ublažavanje bola, kao i mogući rizici i komplikacije koje mogu nastati tokom porođaja ili intervencija.

Posebna pažnja treba da bude usmerena na porodilju, a ne na tehničke ili administrativne zadatke.

Zdravstveni radnik bi trebalo da stvori odnos poverenja, tako da trudnica zna da u svakom trenutku može zatražiti pomoć. Prilikom svake smene osoblja, preporučuje se da se napravi primopredaja u prisustvu trudnice kako bi bila upoznata sa novim timom i informisana o toku porođaja, što dodatno jača osećaj sigurnosti. Takođe, kada je moguće, treba omogućiti trudnici da se porađa u položaju koji joj najviše odgovara i pruža udobnost.

Epiduralna anestezija

Trudnicama se moraju dati sve informacije o epiduralu, uključujući prednosti, rizike i ograničenja. Potrebna je pisana saglasnost, a dostupnost zavisi od ustanove.

Neophodno je da trudnica dobije jasne informacije o epiduralnoj analgeziji, uključujući sledeće:

- dostupna je samo u određenim porodilištima,
- ima jače dejstvo u ublažavanju bola u odnosu na opioide,
- ne mora uvek biti potpuno efikasna i ponekad je potrebno zameniti epiduralni kateter,
- tokom postavljanja može doći do komplikacija koje izazivaju jaku glavobolju,
- nije povezana sa dugotrajnim bolom u leđima,
- nije povezana sa produženjem prve faze porođaja niti sa povećanjem broja neplaniranih carskih rezova,
- može biti povezana sa produženjem druge faze porođaja i većom verovatnoćom završetka porođaja vakuumom ili forcepsom,
- podrazumeva intenzivniji monitoring, zbog čega može doći do ograničenja kretanja tokom porođaja.

Takođe, neophodno je da trudnica potpiše informisanu pisanu saglasnost za primenu epiduralne analgezije.

Prvo porođajno doba – bez indukcije porođaja, u salu tek kad za to dođe vreme, slobodno kretanje, voda i hrana dozvoljeni

Podržava se spontani početak porođaja, bez nepotrebne indukcije. Trudnica ostaje na odeljenju dok ne započne aktivna faza. Kretanje, hrana i voda su dozvoljeni, a premeštaj u salu se obavlja kada je medicinski opravdan.

Nekada rutinske procedure biće stvar izbora

Kontinuirani CTG se ne preporučuje rutinski kod trudnica bez rizika. Tokom prve faze porođaja preporučuje se redovno praćenje fetalne srčane radnje – tonovi ploda treba da se proveravaju prilikom svakog pregleda, a u aktivnoj fazi na svakih 30 minuta.
Klinička pelvimetrija (uzimanje karličnih mera), rutinsko klisterisanje i brijanje perineuma se ne preporučuju i ostavljaju se kao izbor trudnici, osim u pripremi za carski rez.
Trudnica može unositi tečnost i lakšu hranu tokom porođaja, osim ako nije primila opioide ili se očekuje operativni završetak.
Preporučuje se slobodno kretanje i izbor položaja tokom prve faze porođaja, u skladu sa željama trudnice.

Aktivna faza porođaja – bez nepotrebnih intervencija

Ne preporučuje se izvođenje akušerskih intervencija ako porođaj normalno napreduje i nema znaka ugroženosti majke ili bebe. Ukoliko više ne postoji medicinski razlog za boravak u porođajnoj sali, preporučuje se da se trudnica vrati na odeljenje. Takođe, nije preporučeno rutinsko prokidanje vodenjaka niti kombinovanje rane amniotomije sa primenom oksitocina ako porođaj teče zadovoljavajuće.

Stimulacija porođaja – primena oksitocina

Oksitocin se koristi za stimulaciju porođaja kod trudnica kod kojih je porođaj usporen ili je došlo do zastoja u aktivnoj fazi, posebno nakon pucanja vodenjaka. Pre njegove primene, potrebno je razgovarati sa trudnicom, objasniti mu ulogu, moguće efekte i rizike – uključujući pojačane kontrakcije, rizik od hiperaktivnosti materice i potrebe za stalnim CTG nadzorom. Ukoliko se kontrakcije javljaju prečesto, oksitocin se smanjuje ili obustavlja. Preporučuje se da se trudnici ponudi epiduralna analgezija pre ili tokom stimulacije. Oksitocin se uvodi postepeno, pažljivo se prati količina tečnosti i CTG zapis, a ukoliko nakon 4 sata ne dođe do napretka otvaranja od najmanje 2 cm – razmatra se završetak porođaja carskim rezom.

Drugo porođajno doba

Trudnicama treba omogućiti dovoljno vremena bez forsiranja. Napredak se prati pregledima, a emocionalna i fizička podrška mora biti stalna. CTG se koristi samo po potrebi.

Položaj tela tokom rađanja

U drugom porođajnom dobu, preporučeni položaj za rađanje u Srbiji je ležeći – na leđima, sa podignutim nogama (litotomni položaj). Međutim, ako uslovi u porodilištu dozvoljavaju, trudnici bi trebalo omogućiti da se napinje u položaju koji joj više odgovara. Ako izabrani položaj otežava praćenje bebinog stanja, osoblje treba to da objasni trudnici i predloži promenu.

Trudnica bi trebalo da prati prirodne (nevoljne) napone i da ih pojača svesnim (voljnim) napinjanjem. Kod višerotki bez epidurala preporučuje se vođeno (dirigovano) napinjanje, jer može skratiti porođaj. Kod prvorotki sa epiduralom savetuje se dirigovano i odloženo napinjanje – dva sata nakon potpunog otvaranja – jer može smanjiti potrebu za hitnim carskim rezom i ubrzati rađanje. Slično važi i za višerotke sa epiduralom, gde se napinjanje odlaže jedan sat, što može smanjiti verovatnoću upotrebe vakuuma ili forcepsa i olakšati završetak porođaja.

Epiziotomija samo kad za to postoji potreba

Tokom porođaja, preporučuje se upotreba lubrikanata i, po potrebi, masaža međice ili zaštita perineuma rukom kako bi se smanjio rizik od pucanja. Trudnicu treba informisati o tehnikama koje mogu smanjiti traumu međice i podržati njen izbor.

Epiziotomija (sečenje međice) ne bi trebalo da se primenjuje rutinski, već samo kada za to postoji jasna medicinska potreba – najčešće kod sumnje na fetalni distres ili kada je potreban instrumentalan završetak porođaja (vakuum, forceps).

Ako se epiziotomija ipak radi, neophodno je da se trudnica o tome obavesti, da da usmeni ili pismeni pristanak i da se procedura uradi uz lokalnu anesteziju. Ne preporučuje se rutinska epiziotomija kod žena koje su ranije imale teže povrede međice. Kada se primenjuje, preporučuje se mediolateralna epiziotomija (sečenje pod uglom od 45–60 stepeni), jer srednja (medijalna) nosi veći rizik od ozbiljnijih povreda.

Vakum, forceps i pritisak na stomak (Klistelerov zahvat)

Drugo porođajno doba ne bi trebalo ubrzavati ako porođaj uredno napreduje i majka i beba su stabilne. Ako su kontrakcije preslabe, a sve drugo je u redu, može se primeniti oksitocin, postepeno i uz nadzor. Ukoliko aktivna faza traje duže od 3 sata kod prvorotke ili 2 sata kod višerotke, a stanje trudnice ili bebe zahteva brži završetak porođaja, može se razmotriti primena forcepsa ili vakuum ekstraktora.

O svakoj takvoj odluci trudnica mora biti obaveštena, kao i ceo tim, uz jasno vođenje dokumentacije. Ako trudnica odbije forceps ili vakuum, potrebno je razmotriti druge opcije (npr. hitan carski rez), uz objašnjenje da u nekim slučajevima izbor može biti ograničen zbog bezbednosti – na primer, ako je beba već veoma nisko u karlici. U takvim situacijama razmatra se i dodatna anestezija radi bezbednog završetka porođaja.

U drugom porođajnom dobu ne preporučuje se pritisak na fundus materice (tzv. Kristellerov zahvat) radi ubrzanja porođaja, jer može biti rizičan. Da bi se izbegla potreba za ovakvom intervencijom, važno je da trudnica bude psihofizički pripremljena i da efikasno koristi napone. Izuzetak je završetak porođaja uz pomoć vakuuma, kada se, po potrebi, može primeniti blagi pritisak podlakticom, uz veliki oprez.

Treće porođajno doba  

U trećem porođajnom dobu, koje obuhvata vreme od rođenja bebe do izbacivanja posteljice, porodilju je potrebno savetovati da aktivni pristup (primena oksitocina, odloženo presecanje pupčanika, kontrolisana trakcija) smanjuje rizik od postporođajnog krvarenja i potrebe za transfuzijom, u poređenju sa fiziološkim pristupom. Ako porodilja želi fiziološki pristup, potrebno je s njom otvoreno razgovarati o prednostima aktivnog, poštovati njen izbor i zabeležiti informisani pristanak.

Porodilju je u ovom periodu važno pažljivo posmatrati – pratiti boju kože, disanje, kako se oseća i količinu vaginalnog krvarenja. Što se tiče pupčanika, preporučuje se da njegovo klemovanje ne bude pre prvog minuta, osim ako postoji hitna medicinska potreba (npr. reanimacija bebe), dok se zbog aktivnog pristupa preporučuje da se klemovanje ipak obavi do 5 minuta. Nakon presecanja pupčanika, sledi kontrolisana trakcija posteljice, ali tek nakon što se daju uterotonici i pojave znaci da je posteljica počela da se odvaja. Sve korake i vreme intervencija potrebno je precizno dokumentovati u medicinsku dokumentaciju.

Produženo treće porođajno doba

Ako se posteljica ne porodi u roku od 30 minuta nakon aktivnog pristupa (uz primenu oksitocina i kontrolisane trakcije), ili u roku od 60 minuta kod fiziološkog pristupa (bez lekova i intervencija), smatra se da je treće porođajno doba produženo.

Zaostala posteljica

U slučaju da posteljica ne izađe spontano, lekar će uraditi vaginalni pregled da proceni da li je potrebno ručno uklanjanje posteljice. Važno je porodilji objasniti da pregled može biti neprijatan ili bolan, pa se preporučuje da se ovaj postupak obavi uz odgovarajuću analgeziju ili anesteziju, kako bi se što bezbednije i bezbolnije završio porođaj.

Zlatni sat, kontakt “koža na kožu”, odloženo presecanje pupčanika i prvi podoj odmah nakon porođaja

Vodič preporučuje da se odmah nakon rođenja, ukoliko nije potrebna reanimacija, novorođenče stavi na majčine grudi radi kontakta „koža na kožu“, da se izbegava rutinska aspiracija disajnih puteva i da se pupčanik ne preseče pre isteka 1–5 minuta kako bi se podržala adaptacija bebe i smanjio rizik od anemije.

U prvim trenucima po rođenju, preporučuje se procena stanja bebe Apgar skorom, omogućavanje prvog podoja tokom kontakta koža-na-kožu, jasno obeležavanje novorođenčeta kako bi se sprečile zamene, i obezbeđivanje toplog okruženja za prevenciju gubitka telesne temperature.

Zvuči prelepo na papiru – šta će biti u praksi?

Divno je što je savremen Vodič po meri mame i bebe ugledao svetlost dana. Sve ono o čemu mame godinama govore i na šta smo skretale pažnju sažeto je u preporukama za koje sad ostaje da vidimo u kojoj meri će se sprovoditi.

Već sada znamo da samo u Beogradu postoji izbor porodilišta, dok u svim ostalim gradovima te mogućnosti nema. Takođe znamo da mnoga mala porodilišta nemaju sve što je potrebno pa se veliki broj porođaja odvija u većim gradovima i porodilištima tercijalnog tipa. Da li će u tim porodilištima ako se porođaji ne budu ubrzavali biti mesta za sve trudnice?

Znamo da i u mnogim porodilištima nema dostupne epiduralne anestezije za svaku trudnicu.

Ostaje nam da vidimo koliko će zaista ove preporuke biti primenjive ali je važno za početak da postoji volja i da su nas lekari čuli i uvažili naše potrebe. Nadamo se da će u što kraćem roku svaka žana u Srbiji imati mogućnost za dostojanstven, bezbedan i medicinski neometan porođaj. 

Autor: Jasmina Mihnjak

Izvor: Svet za nas